Dr. Cobuz: Factorii de risc cardiovascular

Între noi şi cer sau iad nu este decât viaţa, elementul cel mai fragil din univers – sunt cuvintele lui Blaise Pascal. Este adevărat că, până la o anumită vârstă, sănătatea pare să fie ceva de la sine înţeles, la care majoritatea oamenilor n-au timp să se gândească, de parcă sănătatea ar fi un cont inepuizabil în bancă de miliarde. Aşa se face că, în vâltoarea multiplelor preocupări, cei mai mulţi nici nu se gândesc că ar avea rost să facă ceva pentru sănătatea moştenită fără vreun efort special, de la părinţi, şi pe care speră s-o transmită urmaşilor lor. Nu-şi dau seama cât de mult putem face în favoarea sau în defavoarea sănătăţii şi nici nu se gândesc la consecinţele care, mai devreme sau mai târziu, vor apărea negreşit. Din nefericire, această atitudine de totală neatenţie faţă de sănătate e aproape generalizată şi este aşa datorită, în primul rând, lipsei de informaţii competente. Judecând după stilul de viaţă al celor din jurul nostru, observăm că, în era extraordinarului progres ştiinţific, cunoştinţele corecte în domeniul sănătăţii par a lipsi cu desăvârşire, în ciuda faptului că, în ultimii 50 de ani, s-a adunat un volum imens de date, extrem de interesante.

Factorii de risc reprezintă variabile asociate cu un risc crescut de boală. Termenul de factor de risc a fost folosit pentru dată de T.R.Dawber în 1961, în cadrul primului raport al studiului Framingham. A fost utilizat pentru atribuirea riscului de boală cardiovasculară prezenţei unor condiţii asociate (hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, fumat). În contextul bolilor cardiovasculare actuale, factorii de risc descriu acele caracteristici ale unei persoane sănătoase care sunt independent corelate cu apariţia ulterioară a bolilor cardiovasculare, fără a fi neapărat necesară existenţa unei relaţii de cauzalitate între factor şi boală. O caracteristică esenţială a factorilor de risc este prezenţa sa înainte de apariţia bolii. Există numeroase clasificări ale factorilor de risc, bazate pe variate criterii. Cea mai cunoscută foloseşte potenţialul de a fi controlaţi prin intervenţii terapeutice, spre deosebire de cei care nu pot fi influenţaţi. Raportat la semnificaţia lor, pentru factorii de risc se foloseşte etichetarea de majori şi independenţi, atunci când rolul lor în patologie este cert dovedit şi nu este corelat cu alţi factori de risc.

Factorii de risc cardiovasculari ar trebui să fie evaluați cel puțin anual. Acești factori de risc includ dislipidemia, hipertensiunea, fumatul, antecedentele familiale de boală coronariană prematură și prezența albuminuriei. Candidații pentru testare cardiacă avansată sau invazivă sunt cei care prezintă: simptome tipice sau atipice cardiace și un ECG anormal de repaus. Nu se recomandă screening-ul la pacienți asimptomatici cu risc ridicat, în parte pentru că acești pacienți cu risc ridicat ar trebui să fie deja în tratament medical intensiv, o abordare care oferă beneficii similare cu revascularizarea invazivă.

Intervențiile asupra factorilor de risc cuprind: modificări asupra stilului de viață şi tratament farmacologic. Intervențiile asupra stilului de viaţă se concentrează pe pierderea în greutate, prin aport caloric scăzut și activitate fizică crescută. Acestea sunt luate în considerare pentru îmbunătățirea controlului glicemic, a condiției fizice și a unor factori de risc cardiovascular.  Pacienții cu risc crescut ar trebui să primească antiagregant plachetar și terapie dacă sunt hipertensivi, diabetici sau dislipidemici. Susţinerea pacienţilor în a atinge și menţine modificările stilului de viaţă  în  mod  individual,  folosind  obiective  și  strategii  terapeutice definite este în continuare o problemă importantă. Odată ce intervenţia intensivă se oprește, schimbările pozitive ale stilului de viaţă și asupra factorilor de risc pot înceta, cu toate că desfășurarea unor sesiuni de sprijin la anumite intervale pot menţine efectele. Îngrijirea centrată pe pacient pune accentul pe persoane, experienţele acestora, priorităţile și ţintele lor în gestionarea diferitelor afecţiuni, precum și pe parteneriatul între specialişti și pacienţi.

Reducerea expunerii la factorii de risc ar îmbunătăți considerabil sănătatea și speranța de viață a oamenilor din întreaga lume. Acest lucru ar reduce, prin urmare, costurile serviciilor medicale. În prezent, bolile reprezintă cauza neîmplinirii orizontului genetic uman de supravieţuire până la vârsta de 120 de ani. În cadrul lor, patologiile cardiovasculare ocupă, de departe, cea mai mare proporţie, estimările menţinându-le în aceeaşi ierarhie şi în decadele următoare. Termenul de boli cardiovasculare reuneşte diverse patologii ale inimii şi vaselor dar riscul cardiovascular se referă primordial la procesele de ateroscleroză ce antrenează subsecvent o întreţinere deficitară sub raport de oxigenare şi aport de nutrienţi a organelor şi sistemelor corpului uman.

Diabetul zaharat crește riscul de mortalitate și morbiditate datorită complicațiilor care afectează multiple organe și sisteme. Complicațiile macrovasculare afectează aparatul cardiovascular (boli cerebrovasculare, boală coronariană, boală arterială periferică), iar cele microvasculare aparatul renal (nefropatie), organele de simț (retinopatie), sistem nervos periferic (neuropatie). Complicațiile asociate diabetului zaharat sunt frecvente și afectează sistemele de sănătate în întreaga lume. O analiză făcută în Marea Britanie arată că diabeticii au un risc de 64,9 % de a fi spitalizați pentru insuficiență cardiacă, de 48% pentru infarct miocardic acut și de 24,9 % pentru accident vascular cerebral.

Boala cardiovasculară aterosclerotică, în care sunt incluse boala coronariană, bolile cerebrovasculare și boala arterială periferică, reprezintă principala cauză de morbiditate și mortalitate la pacienții cu diabet zaharat și are implicații directe asupra costurilor din sistemul sanitar. Conform statisticilor, boala cardiovasculară este de 2-3 ori mai frecventă la persoanele cu diabet zaharat. Patologii asociate diabetului (hipertensiunea, dislipidemia), sunt factori de risc implicați în apariția bolii cardiovasculare aterosclerotice. Numeroase studii au demonstrat că un control eficace și individualizat al factorilor de risc asociați diabetului previn sau încetinesc apariția bolii cardiovasculare aterosclerotice la diabetici. Mai mult decât atât au fost observate beneficii când s-a intervenit simultan asupra tuturor factorilor de risc.

Substratul dominant al bolii cardiovasculare este ateroscleroza. Din punct de vedere evolutiv, aterogeneza are un debut precoce, chiar din perioada adolescenței, complicându-se la vârstă adultă cu tromboză. În ceea ce privește tabloul clinic, ateroscleroza are intervale asimptomatice și simptomatice. Riscul cardiovascular total reprezintă rezultatul acțiunii factorilor de risc asupra sistemului cardiovascular. Acesta este evaluat, de regulă, pe o perioada scurtă de timp (5 sau 10 ani), și este  exprimat procentual. Riscul cardiovascular absolut măsoară numărul de evenimente, dintr-o populație dată, într-o anumită perioadă de timp. Practic, riscul absolut compară riscul individual sau al unui grup cu riscul zero. Riscul cardiovascular relativ poate fi obținut prin compararea riscului absolut al unui subiect, cu o persoană de aceeași vârstă, dar cu risc absolut scăzut. Cuantificarea riscului cardiovascular total și încadrarea persoanei într-una din cele trei clase de risc (scăzut, moderat sau crescut) sunt obligatorii pentru stabilirea tipului de management. Toate ghidurile de prevenție susțin principiul cuantificării multifactoriale a riscului cardiovascular, ca bază de decizie a managementului ulterior.

Asociația Americană de Diabet (ADA) recomandă evaluarea factorilor de risc cardiovascular cel puțin o dată pe an la pacienții diagnosticați cu diabet zaharat. Printre aceștia sunt incluși: hipertensiunea arterială esențială, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boală coronariană, boala cronică de rinichi și prezența albuminuriei. Cum în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2 evaluarea factorilor de risc cardiovasculari a devenit atenția principală a medicului diabetolog, moleculele antidiabetice vin în sprijinul acestora prin efectele favorabile cardiovasculare. Candidații pentru testare cardiacă avansată sau invazivă sunt cei care prezintă: 1) simptome tipice sau atipice cardiace și 2) un ECG anormal de repaus. Nu se recomandă screening-ul la pacienți asimptomatici cu risc cardiovascular ridicat, în parte pentru că acești pacienți cu risc ridicat ar trebui să fie deja în tratament medical intensiv, o abordare care oferă beneficii similare cu revascularizarea invazivă.

Intervențiile intensive asupra stilului de viață se concentrează pe pierderea în greutate, prin aport caloric scăzut și activitate fizică crescută. Acestea sunt luate în considerare pentru îmbunătățirea controlului glicemic, a condiției fizice, și a unor factori de risc cardiovascular.

Dr. Claudiu Cobuz

Medic primar diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, Doctor în ştiinţe medicale, Lector Universitar