Dr. Cobuz: Piciorul diabetic

Piciorul diabetic reprezintă un concept în care anomaliile neurologice, boala vasculară periferică şi infecţia acţionează împreună. Reunirea mai multor condiţii sub denumirea de picior diabetic a fost impusă de necesitatea unui management unitar în faţa unei patologii aparent diversă (neurologică, vasculară, ortopedică, infecţioasă). Se impune un diagnostic precoce deoarece problemele piciorului diabetic atrag cele mai numeroase spitalizări comparativ cu celelalte complicaţii cronice ale diabetului şi cresc totodată morbiditatea şi mortalitatea în rândul pacienţilor diabetici. Complicaţiile de la nivelul piciorului au cea mai mare pondere: 40-70% din amputaţiile membrelor inferioare se datorează diabetului şi 85% dintre amputaţiile membrelor inferioare datorate diabetului sunt precedate de ulceraţie. Neuropatia diabetică reprezintă cel mai important factor cauzal în apariţia ulcerului la peste 80% din cazuri. De asemenea, ateroscleroza reprezintă o complicaţie majoră a diabetului zaharat, pacienţii diabetici având un risc mai mare de a dezvolta boală vasculară periferică.

Examenul clinic al piciorului diabetic necesită o abordare sistematică şi comprehensivă. Astfel, secvenţa de examinare a pacientului cu picior diabetic este următoarea: inspecţie; examinarea statusului vascular; examinarea statusului neurologic; examinarea statusului imun. În determinismul piciorului diabetic, întotdeauna intervin, asociate în grade variabile, angiopatia – constând în modificări la nivel vascular (microvascular sau macrovascular) şi neuropatia – leziunile fibrelor nervoase, peste care se poate grefa infecţia. Aceasta din urma are la pacientul diabetic o evoluţie aparte datorita răspunsului imun particular.

Ulceraţiile sunt produse de traumatisme obişnuite (mersul) la nivelul unui picior insensibil cu o distribuţie anormală a presiunilor şi cu o mobilitate articulară limitată. Autoliza la nivelul ţesutului este substratul histologic al hematoamelor şi apoi a ulceraţiei. Flora microbiană existentă în fisurile produse poate complica acest tablou. Altele apar cel mai des în urma unui traumatism produs de un pantof nou, prea strâmt sau de un corp străin rămas în pantof care produce ulcerarea directă, mecanică prin presiunea exercitată pe suprafeţe mici şi insensibile. Şi insensibilitatea termică poate duce la apariţia unor ulceraţii extinse prin expunerea tălpii la călduri exagerate (contact direct) pe care pacientul nu o conştientizează. Se impune o diferenţiere a ulceraţiei neuropate şi a celei arteriopate deoarece tratamentul dar si evoluţia ulterioara este caracteristica pentru fiecare dintre aceste două entităţi.

Deformările piciorului determină formarea anumitor puncte de presiune crescută la nivel plantar. Suprafeţele de mare presiune sunt cauzate de proeminenţe osoase anormale. În piciorul neuropat aceste zone sunt accentuate de pielea tare cu formarea ulterioară a bătăturilor. Acestea din urmă determină o creştere suplimentară a presiunii plantare, constituind factori favorizanţi dezvoltării ulceraţiilor. Deformările piciorului diabetic sunt datorate limitării mobilităţii articulare. Degetele în gheară sau în ciocan determină creşterea presiunii mai jos de capetele metatarsienelor şi la vârfurile degetelor pe suprafaţa plantară. Cauzele sunt de obicei multifactoriale şi includ şi slăbiciunea muşchilor mici datorată neuropatiei periferice. Traumele anterioare sau cele chirurgicale pot de asemenea determina apariţia degetelor “în gheară”.

Persoanele la risc de a face complicații ale piciorului sunt cele care prezintă: pierderea sensibilității, absenţa pulsului, deformări, istoric de ulcerații sau de amputație. Educația pacientului în ceea ce privește autoexaminarea piciorului este o altă latură importantă a prevenirii acestor complicații. Pentru o buna îngrijire a piciorului diabetic trebuie urmați pașii următori:     spălați picioarele zilnic, cu apa călduță, nu fierbinte şi cu un săpun delicat; evitați curățarea prea insistentă; ștergeți picioarele cu un prosop moale, ștergeți bine spaţiile dintre degete, pentru a nu lăsa umezeala în zonele respective – umezeala poate favoriza dezvoltarea infecției; inspectați zilnic piciorul începând cu degetele, spaţiile dintre ele şi mergând până la călcâi – căutați băşici, leziuni, fisuri, zone de roșeață sau zone umflate; folosiți pentru acest lucru o oglindă sau rugați pe cineva sa vă ajute; anunţaţi medicul dumneavoastră dacă observați modificări.

Totuși, nu trebuie uitat faptul ca cel mai important lucru in ceea ce privește prevenirea apariției complicațiilor piciorului diabetic este un control glicemic adecvat. De aceea trebuie încurajat un stil de viață sănătos, precum şi identificarea timpurie a oricărei leziuni.

Dr. Claudiu COBUZ

Medic primar diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, Doctor în ştiinţe medicale, Lector universitar