ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE LA PACIENTUL CU DIABET ZAHARAT

Arteriopatia cronică obliterantă aterosclerotică a membrelor inferioare (ACO) este cea mai comună formă de interesare vasculară periferică la pacienţii cu diabet zaharat şi constă în reducerea progresivă a fluxului sanguin în arterele membrelor inferioare datorită îngustării progresive a lumenului acestora produsă de plăci aterosclerotice. Acest proces are acelaşi aspect şi aceiaşi factori de risc ca şi la populaţia nediabetică, însă ceea ce este caracteristic pentru pacienţii cu diabet este debutul mai precoce, evoluţia mai accelerată, şi interesarea mai frecventă a arterelor gambei. Simptomul cel mai caracteristic al obstrucţiei arteriale cronice şi progresive a membrelor inferioare este claudicaţia intermitentă, definit ca o durere în gambă care apare la mers şi dispare într-un interval de cel mult 10 minute de la oprirea efortului. O primă particularitate a ACO la pacienţii cu diabet este că la doi din trei pacienţi claudicaţia este absentă, chiar dacă obstrucţiile sunt semnifivative hemodinamic. Claudicaţia intermitentă poate rămâne relativ stabilă de-a lungul anilor în ceea ce priveşte distanţa de mers fără durere (indicele de claudicaţie), dar poate avea şi o tendinţă progresivă. Durerea ischemică de repaus este rezultatul unui flux sanguin neadecvat chiar şi în lipsa oricărui efort. Aceasta este o durere persistentă sau recurentă, în special noaptea, care se atenuează numai prin coborârea picioarelor din pat şi se amplifică la ridicarea lor, la căldură sau la cel mai mic efort fizic.

În evoluţia sa naturală, ACO are un lung stadiu subclinic, asimptomatic devenind apoi manifestă clinic, iniţial la efort, atunci când este nevoie de un flux sanguin crescut, apoi şi în repaus şi în cele din urmă poate genera necroza ischemică a ţesuturilor (gangrena) cu necesitatea amputaţiei. Această evoluţie stadială nu este o regulă, în special la pacienţii cu diabet zaharat, la care, datorită unor condiţii specifice (neuropatia), ulceraţiile picioarelor sau necroza extinsă, pot să fie prima manifestare a bolii. De asemenea, evoluţia progresivă nu este o fatalitate. În studii   s-a constatat că mai puţin de 2% dintre pacienţii cu ACO au avut nevoie de o amputaţie majoră şi că doar la 25% dintre pacienţii cu claudicaţie intermitentă evoluţia este progresivă. ACO nu este nici singura şi nici cea mai importantă cauză de producere a ulceraţiilor la pacienţii cu diabet zaharat însă este factorul de prognostic cel mai important pentru vindecarea acestora.

Nu este un fapt neobişnuit ca o leziune a piciorului (ulceraţie sau gangrenă) să fie primul semn clinic al ACO la pacienţii cu diabet. Prin urmare, analiza corectă a caracteristicilor leziunii piciorului este obligatorie. Atrofia musculară, pilozitatea redusă, unghiile hipertrofiate şi cu creştere încetinită şi pielea subţire şi uscată sunt semne care pot fi întâlnite în mod obişnuit, chiar şi la pacienţii cu claudicaţie moderată. În sindromul de “deget albastru” se parcurg etapele de deget roşu-violaceu apoi cianotic şi, în final, de deget negru necrozat, mumificat. Nu in ultimul rând trebuie menţionat şi faptul că leziuni ischemice ale picioarelor la pacienţii cu diabet se pot produce şi în lipsa unor obstrucţii semnificative ale circulaţiei arteriale însă datorate presiunii exagerate şi prelungite în anumite zone – încălţămintea sau un bandaj prea strâns.

Diagnosticarea ACO este un moment potrivit pentru a motiva pacienţii cu diabet în optimizarea stilului de viaţă. Din acest punct de vedere o indicaţie specifică pentru această categorie de pacienţi este abandonarea fumatului. Acesta trebuie să includă controlul greutăţii şi un program sistematic de activitate fizică. Pentru pacienţii cu claudicaţie intermitentă indicaţia majoră este un program sistematic de exerciţiu fizic. Acesta constă în plimbări în ritm alert, până la apariţia durerii şi reluarea plimbării după remisia durerii prin repaus. Sunt necesare cel puţin trei şedinţe/săptămână de plimbare, a 30-60 min. şi care să se desfăşoare pe durata a cel puţin trei luni. Ceea ce se poate obţine prin folosirea unor medicamente „specifice” este, cel mult, creşterea indicelui de claudicaţie (distanţa la care apare durerea). Procedurile de reconstrucţie vasculară (dilatare transluminală percutană, stent-uri, by-pass-uri) sunt indicate numai pentru pacienţii cu un indice de claudicaţie handicapant (începând cu stadiul IIB) şi vor fi luate în considerare numai după o atentă evaluare. Prezenţa unei ulceraţii infectate impune un tratament antibiotic iniţial agresiv, după care (aprox. 4-5 zile) se pot efectua procedurile de revascularizare indicate. Din păcate prea puţini pacienţi cu diabet (cel puţin în ţara noastră) beneficiază de aceste proceduri, datorită frecventei localizări periferice a obstrucţiilor şi prezentarea „în ultimul moment la medic”. Totuși, nu trebuie uitat faptul că cel mai important lucru în ceea ce privește prevenirea apariției complicațiilor este un control glicemic adecvat. De asemenea trebuie încurajat un stil de viață sănătos (renunțarea la fumat, exercițiu fizic zilnic). Așadar, o identificare timpurie şi o intervenție la timp pot preveni toate aceste complicații.

Dr. Claudiu Cobuz

Medic primar diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, Lector universitar, Doctor în ştiinţe medicale

Email: [email protected]