Neuropatia diabetică autonomă de natură cardiovasculară

Neuropatia diabetică este cea mai frecventă, mai precoce şi mai comună complicaţie a diabetului zaharat, afectând până la 50% din pacienţii cu DZ tip 2. Definiţia cea mai folosită pentru neuropatia diabetică este în totalitate descriptivă – o „dezordine neurologică clinică sau subclinică, care se manifestă la pacienţii cu diabet zaharat, în absenţa altor cauze de neuropatie şi care se caracterizează prin manifestări la nivelul componentei somatice şi/sau vegetative (autonome) a sistemului nervos. Iniţial bolnavul poate fi asimptomatic, în timp însă apar semne şi simptome cum ar fi durere, amorţeală sau furnicături în special la nivelul membrelor inferioare. Dar afectarea nervoasă are loc la nivelul tuturor sistemelor şi organelor: sistemul digestiv, sistemul cardiovascular, sistemul vizual, organelor sexuale, etc.
Neuropatia cardiovasculară este de departe cea mai investigată formă a neuropatiei autonome. Manifestările simptomatice ale acesteia, cum ar fi tahicardia sau hipotensiunea ortostatică, apar rar şi mai curând tardiv în cursul evoluţiei bolii. Cele mai frecvente manifestări sunt reprezentate de: Hipotensiunea arterială ortostatică (în picioare): definită prin scăderea tensiunii arteriale sistolice sau diastolice cu 20 mm Hg, respectiv 10 mm Hg în ortostatism ce dovedeşte o atingere a sistemului nervos simpatic. Poate fi asimptomatică sau se poate însoţi de simptome ca senzaţie de ameţeli până la sincopă. Tahicardia fixă de repaus, neinfluenţată de efort sau de echivalenţe ale acestuia este unul din semnele cli-nice precoce. Scăderea tole-ranţei la efort este consecinţa alterării mecanismelor de creştere a debitului cardiac în cursul efortului fizic datorită incapacităţii de adaptare a frecvenţei cardiace prin distrugerea mecanismelor de enervare la acest nivel. Ischemia miocardică silenţioasă, sau mai bine zis infarctul miocardic nedureros şi moartea subită sunt consi-derate de asemenea consecinţe ale afectării autonome din cadrul neuropatiei cardiovasculare.
Educaţia pacientului este extrem de importantă. Acesta trebuie să înţeleagă în termeni simpli modul în care tensiunii arterială posturală este menţinută în parametri normali. Câteva aspecte importante ale educaţiei pacienţilor ar fi: instrucţiuni despre monitorizarea tensiunii arteriale. Pacientul sau aparţinătorii trebuie să înveţe să folosească un tensiometru automat. Este de mare ajutor pentru medicul curant să aibă o monitorizare pe 2-3 zile a tensiunii arteriale la trezire, după masă, în perioada de maximă toleranţă ortostatică, în perioada de minimă toleranţă ortostatică şi cu o oră înainte şi după medicaţie. Toţi pacienţii cu hipotensiune arterială ortostatică necesită un aport zilnic generos de lichide, între 5-8 pahare de 150ml de lichid pe zi. Suplimentul de sare este esenţial. Cei mai mulţi pacienţi folosesc sarea adăugată în mâncare. Ocazional pacienţii pot folosi tablete de sare.
Consumul unui volum moderat de apă conduce la reducerea hipotensiunii ortostatice pe o durată de aproximativ 2 ore. Într-un studiu recent s-a observat că ingestia rapidă de apă (480ml) a crescut TA cu peste 30 mmHg la pacienţii cu hipotensiune ortostatică, lucru explicat prin disfuncţia vegetativă ca unic mecanism. Aplicaţia practică a acestei observaţii este că pacientul care are nevoie să menţină tensiunea ortostatică în parametri normali trebuie sa bea două pahare de apă cu 10-20 de minute înainte de trecerea în ortostatism.
Ridicarea capătului patului cu 10 cm are efecte benefice prin două mecanisme: în primul rând menţine un volum intravascular adecvat, prin scăderea eliminării de urină pe timpul nopţii; în al doilea rând reduce hipertensiunea din această poziţie. În timpul zilei este important să menţinem o tensiune ortosta-tică adecvată. În unele cazuri, purtatul unor haine compresive (elastice) ameliorează hipotensiunea ortostatică şi simptomele asociate acesteia.
Nu există la ora actuală o terapie specifică a neuropatiei cardiovasculare. Totuşi, tratamentul se focusează pe ma-nagementul unor factori de risc modificabili care pot reduce semnificativ riscul de dezvoltare a neuropatiei cardiovasculare. Printre aceştia se numără: controlul glicemic precar, creşterea trigliceridelor serice, obezitatea, fumatul şi hipertensiunea arterială. Iniţial, tratamentul trebuie să se axeze pe îmbunătăţirea funcţiei cardiovasculare glo-bale, acest lucru validându-se printr-un program de exerciţii fizice controlate. Deoarece este o complicaţie invalidantă a diabetului zaharat şi fără resurse terapeutice curative, prevenţia rămâne baza strategiei terapeutice – pacientul cu diabet zaharat, fiind informat despre aceste riscuri, va urmări menţinerea controlului metabolic cât mai strict.

Dr. Claudiu Cobuz –  medic specialist diabet zaharat,
nutriţie şi boli metabolice, doctor în ştiinţe medicale
email: [email protected]