Monitorizarea continuă a glucozei şi variabilitatea glicemică în diabetul zaharat

Profilul glicemic pre- şi postprandial în şapte puncte nu reflectă în totalitate excursiile glicemice reale, pentru acestea fiind mult mai utilă monitorizarea continuă a glucozei. Variabilitatea glicemică pare să aibă efecte mai nocive asupra complicațiilor diabetului  comparativ  cu  hiperglicemia  susținută. Variabilitatea glicemică a fost considerată factor de risc independent pentru complicațiile cardiovasculare ale diabetului zaharat. Cuantificarea fluctuațiilor glicemice (prin evaluarea variabilității glicemice, a glicemiilor  postprandiale  și  a excursiilor  glicemice)  predicționează  afectarea cardiovasculară mai bine decât glucoza medie.

Fluctuaţiile glicemice sunt frecvente la persoanele cu diabet zaharat, însă cel mai adesea nu sunt reflectate de valoarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c). HbA1c nu oferă o măsură a variabilităţii glicemiei sau hipoglicemiei. La pacienţii predispuşi la o variabilitate glicemică semnificativă (în special cei cu DZ tip 1) sunt necesare şi alte metode de monitorizare glicemică, astfel încât controlul glicemic este evaluat cel mai bine prin combinarea rezultatelor de la automonitorizare cu nivelul HbA1c. Introducerea automonitorizării glicemice în managementul diabetului zaharat în anii 1970 a revoluţionat planul terapeutic al acestor pacienţi. Raporturile iniţiale în ceea ce priveşte această nouă tehnologie au fost privite de mulţi cu scepticism, dar pe parcursul a următorilor 10 ani, automonitorizarea glicemică a devenit un aspect important al managementului pacienţilor cu diabet zaharat. În zilele noastre sunt utilizate sisteme de monitorizare glicemică continuă, adevărate „Holtere glicemice” în evaluarea controlului glicemic dar, mult mai important şi de perspectivă, în obţinerea unor date privind valorile glicemice în timpi reali prin comunicarea direct cu utilizatorul (de exemplu prin telefon).

Monitorizarea glicemică continuă asigură maximum de informaţie privind frecvenţa şi amplitudinea excursiilor glicemice zilnice, uşurând astfel luarea deciziilor optime terapeutice în cazul persoanelor cu diabet. Mai mult decât atât, asigură informaţii privind direcţia, magnitudinea, durata, frecvenţa şi posibile cauze ale fluctuaţiilor glicemice. În comparaţie cu monitorizarea glicemică convenţională intensificată, definită prin efectuarea de 3 sau 4 autodeterminări zilnice, monitorizarea continuă asigură informaţii mult mai complete în ceea ce priveşte nivelul glicemic zilnic. În plus, pot fi estimate anumite tendinţe ale profilului glicemic ceea ce, în final, duce la identificarea şi chiar prevenirea episoadelor de hipo- sau hiperglicemie, obţinându-se astfel un control glicemic optim, scopul întregii echipe de îngrijire a persoanei cu diabet zaharat. Diferenţa dintre monitorizarea glicemică continuă şi cea intermitentă poate fi comparată cu diferenţa dintre supravegherea unui obiectiv de maximă importanţă cu ajutorul unei camere de înregistrat convenţionale versus cameră cu înregistrare continuă.

Dispozitivele curente de monitorizare glicemică continuă măsoară valoarea glicemică minim invaziv la nivel interstiţial, metodă ce presupune implantarea unui senzor glicemic la acest nivel, fie abdominal, fie la nivelul braţului. Această tehnologie este considerată minim invazivă, deoarece compromite bariera cutanată dar nu necesită puncţionarea unui vas. Rezultatele sunt disponibile pacientului fie ulterior, cu analiza retrospectivă a datelor, fie în timp real. Unele modele sunt prevăzute cu o alarmă sonoră care se declanşează ori de câte ori nivelul glicemiei scade sub valoarea setată ca fiind în limitele euglicemiei. În România a fost creat Subprogramul de diabet zaharat tip 1, în care 11 centre de diabet din țară asigură pacienților dependenți de insulină acces la sisteme de monitorizare continuă a glicemiei, precum și la pompe de insulină cu senzori de monitorizare continuă a glicemiei. Selecţia pacienţilor ce vor beneficia de acest tip de monitorizare glicemică trebuie făcută cu foarte multă precauţie şi discernământ pentru o utilizare sigură şi corectă a dispozitivelor. Pacienţii trebuie să fie motivaţi să participe la managementul bolii, şi, nu în ultimul rând, capabili din punct de vedere tehnic să utilizeze corespunzător aparatele. Aceste cerinţe sunt cu atât mai stringente în cazul dispozitivelor cu afişare a rezultatelor în timp real.

În concluzie, monitorizarea glicemică continuă oferă avantaje suplimentare monitorizării clasice, intermitente. Informaţiile obţinute sunt reprezentate de direcţia, magnitudinea, durata, frecvenţa şi cauzele fluctuaţiilor glicemice, date ce nu pot fi obţinute pe calea monitorizării clasice. Aceste date pot fi ulterior prelucrate şi interpretate în corelaţie cu strategi terapeutică, evoluţia ulterioară, riscul complicaţiilor cronice specifice. Cel mai important avantaj al utilizării sistemelor de monitorizare glicemică continuă este, de fapt, facilitarea ajustării schemei terapeutice în scopul optimizării controlului glicemic.

Dr. Claudiu COBUZ

Medic primar diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, Doctor în ştiinţe medicale, Lector Universitar