Dr. Cobuz: Chirurgia bariatrică – o etapă în tratamentul pacientului metabolic

Obezitatea este una din marile probleme de sănătate în țările industrializate. Mai mult, în țări ca Australia, USA și UK prevalența obezității a devenit mai mult decât dublă în ultimii 25 ani. Astăzi, în majoritatea țărilor europene prevalența supraponderii și obezității este cuprinsă între 40 și 50%, în timp ce în USA media este de 67%. Costurile uriașe aferente acestei afecțiuni se explică prin asocierea cu riscul crescut de diabet zaharat, hipertensiune, dislipidemie, afectare cardiovasculară, afecțiuni musculoscheletale, neoplazii. Mai mult, este deja stabilit că obezitatea morbidă reduce speranța de viață cu 5-30 ani.

În acest context, există două opțiuni terapeutice: tratament medical intensiv și chirurgia bariatrică. Deși, tratamentul medical, care este un proces complex, multidisciplinar și include în principal terapie nutrițională, poate determina reducerea greutății, însă aderența susținută și menținerea scăderii în greutate este adesea problematică. Chirurgia obezității (metabolică sau bariatrică) este mai eficientă decât tratamentul medical, nu numai cu privire la obținerea unei scăderi în greutate eficientă și susținută, dar și cu o scădere a mortalității generale de 30%, cea mai mare reducere fiind constatată în ceea ce privește mortalitatea determinată de cancer și diabetul zaharat.

Criteriile actuale de selecție pentru chirurgia bariatrică includ indicele de masă corporală (IMC), prezența comorbidităților și istoricul eforturilor anterioare de scădere în greutate. Ghidul Institutului de excelență clinică (Institute of Clinical Excellence-NICE) și a Institutului Național de Sănătate (National Institutes of Health –NIH) stabilește oportunitatea chirurgiei bariatrice la pacienții cu IMC de 35-40 kg/m2 cu comorbidități asociate obezității (diabet zaharat, apnee obstrucivă etc.) sau la cei cu IMC peste 40 kg/m2 indiferent de prezența comorbidităților. Oportunitatea chirurgiei bariatrice pentru indivizii cu IMC sub 35 kg/m2 și comorbidități specifice asociate este încă sub investigație, nefiind încă recomandată curent.

Câteva proceduri bariatrice sunt disponibile în prezent și pot fi clasificate în următoarele categorii: 1. Proceduri pur restrictive, ce determină scăderea în greutate prin inducerea sațietății precoce secundară limitării capacității gastrice, exemplu fiind gastric banding. 2. Proceduri malabsortive, care reduc absorbția nutrienților prin împărțirea intestinului subțire într-un segment alimentar și unul biliopancreatic, amândouă unindu-se într-un scurt canal comun (50-100 cm); 3. Proceduri mixte, în care reducerea în greutate se datorează mai mult restricției alimentare decât malabsorției, în această categorie fiind cuprinse tehnici ca bypass-ul gastric și gastric sleeve.

Indiferent de tehnica bariatrică aplicată, dieta postoperatorie a pacienților este inițial lichidiană, apoi sub formă de piureuri/alimente pasate și ulterior sub formă solidă. Durata fiecărei etape depinde de procedura tehnică adoptată și de toleranța digestivă a pacienților. În fiecare fază trebuie asigurat aportul adecvat de nutrienți dar și satisfăcută senzația de sațietate. Deși procedurile bariatrice reduc volumul alimentelor consumate, ele nu îmbunătățesc în mod obligatoriu calitatea alimentelor și băuturilor consumate. Fiecare procedură bariatrică are o influență distinctă pe comportamentul alimentar. De aceea indicațiile alimentare corecte, specifice, pot minimaliza o serie de simptome ca regurgitații, vărsături, meteorism, care dacă nu sunt tratate pot conduce la consumul de alimente inadecvate.

Chirurgia bariatrică este o procedură sigură și eficientă de reducere a greutății la pacienții obezi, dar și mai eficientă în asociere cu un plan nutrițional corect condus, adaptat fiecărei tehnici chirurgicale aplicate. Deși reduce volumul alimentelor ingerate, chirurgia metabolică nu îmbunătățește calitatea acestora, de aceea se impune o educație nutrițională activă și un management clinic al pacienților pentru a preveni și detecta deficiențele nutriționale. Managementul potențialelor deficite nutriționale este esențial pentru subiecții care au fost supuși unei tehnici bariatrice malabsortive. Pentru a preveni recâștigul ponderal și complicațiile nutriționale toți pacienții trebuie să beneficieze de o îngrijire medicală multidisciplinară și de un program comprehensiv de management nutrițional și stil de viață, care să maximizeze pe termen lung beneficiile subsecvente, prin monitorizarea statusului nutrițional pe termen lung și prevenția eventualelor deficiențe nutriționale. Mai mult, în lumina unei prevalențe crescute a deficitelor nutriționale la pacienții obezi anterior intervenției bariatrice, intervenția chirurgicală este una dintr-o succesiune de etape din cadrul unui întreg program dedicat pacientului metabolic. Scopul programului este și de menținere postoperatorie a unei greutăți optime pe termen lung, dar și supravegherea evoluției pacientului.

Dr. Claudiu COBUZ

Medic primar diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Doctor în științe medicale, Lector universitar